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患者自备药品使用知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：__________床号：__________住院号：__________

患者基本信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

身份证号：_________________________联系电话：__________

住址：_________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

临床诊断：_________________________

一、自备药品定义与使用前提

1.自备药品界定：本知情同意书所指自备药品，是指患者或其家属/监护人从本医疗机构以外的合法渠道采购，主动提出在本次诊疗过程中使用，且经本院医师评估符合临床治疗需求的药品，不包含患者私自购买、未告知医师擅自使用的药品，也不包含本院有供应、仅因患者个人意愿要求外购的药品。

2.使用前置条件：自备药品使用必须同时满足以下全部要求，否则本院有权拒绝使用申请：

（1）本院当前无该药品供应，或本院供应的同通用名、同剂型药品因过敏、不耐受、疗效不佳等原因不适合患者使用，且经科室副主任及以上职称医师评估，该自备药品为当前诊疗方案必需、无可替代的治疗用药；

（