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口腔诊所就诊顾客满意度调查问卷

一、个人就诊基础信息

请您根据实际就诊情况填写/选择以下信息，您的信息仅用于我们优化服务质量，不会对外泄露：

1.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

2.您的性别：

□男□女□不愿透露

3.您本次就诊的项目类型：

□基础口腔检查□洁牙（洗牙）/喷砂/抛光□龋齿充填（补牙）□根管治疗□智齿拔除/普通拔牙□牙周治疗（龈下刮治/牙周手术等）□牙齿矫正（正畸）□牙齿种植□牙齿美学修复（贴面/美白/全瓷冠等）□儿童口腔诊疗（窝沟封闭/涂氟/儿童补牙等）□口腔黏膜病诊疗□颌面部外科小手术□其他________

4.您是通过何种渠道了解到本诊所：

□亲友/同事推荐□美团/大众点评等生活服务平台□抖音/小红书等社交媒体□本地社区推广□周边商户引流□地图搜索主动找到□其他医疗机构转诊□其他________

5.您是第几次到本诊所就诊：

□第一次□2-3次□4-10次□10次以上（长期复诊患者）

二、预约与到店接待满意度调查

请您根据实际体验，对以下环节按照1-5分打分（1分=非常不满意，2分=不满意，3分=一般，4分=满意，5分=非常满意），若未体验该环节可勾选“不涉及”：

1.预约渠