护理不良事件根因分析工作流程.docx

护理不良事件根因分析工作流程

一、事件触发与即时响应阶段

（一）分级报告机制

1.事件分级标准：严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》将护理不良事件分为四级。Ⅰ级（警告事件）指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失，占所有护理不良事件报告比例约0.8%；Ⅱ级（不良后果事件）指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害，占比约12.3%；Ⅲ级（未造成后果事件）指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，占比约68.7%；Ⅳ级（隐患事件）指由于及时发现，错误在实施之前被纠正，未造成实际损害，占比约18.2