狂犬病疫苗接种知情同意书.docx

狂犬病疫苗接种知情同意书

编号：[年第号]

接种单位：________________________联系电话：________________________

受种者/监护人信息

项目

内容

姓名

________________________

性别

□男□女

出生日期

________年____月____日

身份证号/其他有效证件号

________________________

联系电话

________________________

现住址

________________________

监护人信息（未成年人/无民事行为能力人填写）

姓名：________联