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口腔拔牙知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：口腔颌面外科

病案号：__________联系电话：__________过敏史：□无□有（具体药物/物质：__________）

就诊日期：__________年__________月__________日

诊断：______________________________

拟行治疗方案：拔除______牙（牙位：□11/12/13/14/15/16/17/18□21/22/23/24/25/26/27/28□31/32/33/34/35/36/37/38□41/42/43/44/45/46/47/48）

术前患者基础健康状况确认（请在对应选项打√，无相关病史勾选“无”，有相关病史需详细填写具体情况）：

1.心血管系统：□无□高血压（最高血压______mmHg，日常服药：□是□否，药物名称：__________，血压控制情况：□平稳□波动）□冠心病（□心肌梗死史□心绞痛史，近6个月发作情况：□无□有）□心律失常（类型：__________，是否安装心脏起搏器：□是□否）□心功能不全（分级：______级）□其他：__________

2.内分泌系统：□无□糖尿病（空腹血糖______mmol/L，日常服药：□是□否，血糖控制情况