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洁牙患者知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________

联系电话：________________身份证号：____________________

家庭住址：________________________________________________

临床诊断：________________________________________________

拟实施诊疗操作：□龈上洁治术□龈下刮治术□喷砂洁牙□超声波洁牙联合手工刮治□其他__________

操作医师：__________操作日期：__________

二、洁牙操作的目的与适应症

洁牙（俗称洗牙），医学上称为“牙周洁治术”，是牙周疾病基础治疗的核心内容，其核心目的是去除牙齿表面及牙周袋内的牙菌斑、牙结石、外源性色素沉积，消除牙龈炎症，阻止牙周炎进一步进展，维护牙周组织健康，同时可清除口腔异味，预防龋齿，改善牙齿外观。根据第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国35~44岁年龄段人群牙周健康率仅为17.1%，牙结石检出率高达96.7%，85.9%的成年人存在不同程度的牙龈炎症，定期洁治是目前全球口腔医学界公认的预防和控制牙周疾病最有效、最基础的手段。

本次操作的适应症为：□牙龈炎（表现为牙龈红肿、刷牙出血、口臭）□慢性牙周炎（表现为牙龈萎缩