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有限空间作业审批单填写范本（通用版）

有限空间作业须一作业一审批。以下为通用单式范本（编号、人员均为示例）。

一、作业基本信息

栏目

填写示例

作业地点

某车间污水池（通用示例）

作业内容

清淤、检查

作业时间

年月日时—时

作业负责人

A（通用代称）

监护人员

B（通用代称）

二、安全措施确认（打勾）

-[]已辨识风险并交底

-[]已通风（自然/机械）

-[]已检测氧含量与有毒有害气体（检测值：___）

-[]已断电、上锁挂牌

-[]已配呼吸器、安全带、通讯工具

-[]已明确撤离信号与救援方式

三、气体检测记录

时间

氧含量%

有毒气体

结果

作业前

≥19.5

合格

可进入

四、签批

-作业负责人、监护、审批人逐级签字（示例栏，非真实签名）。

-作业结束确认无误后闭环归档。

本文为通用范本，具体栏目以本单位制度与法规为准；编号人员均示例。

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*作者：一线安全管理从业者。专注企业安全管理实操方法分享，通用经验分享，不涉及任何企业具体涉密信息。*