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医院护理质量安全管理核心制度(2026)

第一章护理质量安全管理组织体系与职责

为了全面加强2026年度医院护理质量与安全管理，构建科学、规范、高效的管理体系，必须确立层级分明、责任到人的组织架构。护理质量管理委员会作为最高决策机构，由主管院长领导，护理部主任及各科室护士长共同组成，负责制定全院护理质量目标、核心制度及考核标准。委员会下设护理质量管理与持续改进小组、护理安全管理小组、护理感染控制小组等专项职能组，具体落实各项监测与督导工作。

护理部作为职能部门，承担着日常质量控制与管理的重任，需建立“护理部—科护士长—病区护士长”三级质量控制网络。各级质量控制组织需定期活动，每月召开护理质量分析会，每季度进行全院护理质量讲评，运用PDCA循环、根本原因分析（RCA）等管理工具，对存在的问题进行深度剖析，制定切实可行的整改措施，并追踪整改效果。

病区护士长是护理质量与安全的第一责任人，负责本科室护理规章制度的落地执行。需每日晨间提问、每周重点检查、每月全面分析，确保各项护理工作有章可循、有据可查。各级护理人员应当明确自身在质量安全管理中的职责，严格执行查对制度，规范操作流程，主动上报不良事件，形成全员参与、全过程控制的质量安全文化。

第二章患者身份识别与查对制度

患者身份识别是保障护理安全的基础，必须严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。在诊疗活动中，必须严格遵守