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患者隐私保护协议

甲方（医疗机构）：____________________

统一社会信用代码：____________________

地址：________________________________

联系人：____________________联系电话：____________________

乙方（患者/患者法定代理人/授权委托人）：____________________

身份证号/有效身份证件号：____________________

联系地址：________________________________

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