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口腔正畸知情同意书范本

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________联系电话：____________________

身份证号/出生年月：____________________家庭住址：________________________________________

紧急联系人：____________________与患者关系：__________联系电话：____________________

初诊日期：__________年______月______日预计治疗周期：______个月（具体以实际治疗进度为准）

既往病史勾选（如有未列项请在空白处补充）：

□无系统性疾病□心脏病（□冠心病□心律失常□先天性心脏病具体说明：__________）

□高血压□糖尿病（血糖控制情况：□空腹＜7mmol/L□空腹7-11mmol/L□空腹＞11mmol/L）

□血液系统疾病（□血友病□血小板减少症□贫血具体说明：__________）

□免疫系统疾病（□系统性红斑狼疮□类风湿性关节炎□干燥综合征具体说明：__________）

□传染性疾病（□乙肝□丙肝□梅毒□艾滋具体说明：__________）

□口腔既往病史：□颞下颌关节紊乱病□牙周炎□牙髓炎/根尖周炎□牙外伤史