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药师技能大赛精彩试题及答案

环节一：处方审核与用药风险评估

病例摘要：

患者，女性，72岁，体重45kg，因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史15年，2型糖尿病病史10年，慢性肾脏病（CKD4期），心房颤动病史3年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏89次/分，呼吸22次/分，血压155/90mmHg。双肺底可闻及湿啰音，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血肌酐（Scr）186μmol/L，eGFR22ml/min/1.73m2，血钾5.6mmol/L，NT-proBNP3500pg/mL。空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。

当前用药清单：

1.缬沙坦胶囊80mgqdpo

2.螺内酯片20mgqdpo

3.达比加群酯胶囊150mgbidpo

4.阿卡波糖片50mgtidpo

5.二甲双胍片0.5gtidpo

6.地高辛片0.25mgqdpo

7.克拉霉素缓释片500mgqdpo（因近日社区获得性肺炎经验性抗感染治疗）

题目：

作为临床药师，请对该患者的当前用药方案进行全面审核，指出存在的不合理用药及潜在的严重药物相互作用，并给出具体的调整建议与监护计划。

答案及深度解析：

一、不合理用药及药物相互作用分析

1.达比加群酯与克拉霉素的严重相互作用（禁忌）

达比加群酯是P-糖蛋