口腔楔缺病历书写范文.docxVIP

口腔楔缺病历书写范文

【基本信息】

就诊科室：牙体牙髓科就诊日期：202X年XX月XX日病历编号：QD202X0XXX00XX

姓名：张XX性别：女年龄：42岁职业：中学教师民族：汉族婚姻状况：已婚

联系电话：13XXXXXXXXX住址：XX市XX区XX路XX小区XX号楼XX单元

医保类型：职工医保药物过敏史：无全身病史：高血压病史3年，规律服用缬沙坦80mgqd，血压控制在125-135/75-85mmHg；否认糖尿病、心脏病、血液系统疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认口腔治疗相关过敏史，近6个月无重大手术史、放疗史。

口腔既往史：10年前因左上后牙龋坏行银汞充填治疗，3年前因下前牙牙本质敏感行脱敏治疗，无拔牙、正畸、牙周手术史；日常口腔护理习惯：每日刷牙2次，每次1-2分钟，横向拉锯式刷牙，刷毛硬度为硬毛，每月更换牙刷；每日使用牙签清理牙间隙，无使用牙线、冲牙器习惯，无夜磨牙、紧咬牙习惯，日常喜食酸性水果（每日食用柠檬1-2片），每日饮用碳酸饮料约300ml，有长期喝浓茶习惯。

主诉：双侧后牙冷热酸痛3个月，加重1周，伴刷牙时右侧下颌后牙明显刺痛。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现双侧后牙遇冷水、冷风刺激时短暂酸痛，刺激去除后症状立即消失，无自发痛、夜间痛、咬合痛，未予重视及处理。1周前上述症状加重，喝热粥、进食酸甜食物时亦出现明