种植修复冠知情同意书.docxVIP

种植修复冠知情同意书

一、患者基本信息与拟实施治疗方案

姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：________________

住址：____________________________________________________

口腔专科病历号：____________影像学检查编号：____________

拟种植修复区域：______颌______象限______号牙缺牙时间：__________

拟实施治疗方案：______品牌______型号种植体植入+______期修复+全瓷种植固定冠修复

拟种植体数量：______枚预计总治疗费用：人民币__________元（大写：____________________）

费用构成说明：种植体费用______元，种植基台费用______元，种植修复冠加工及粘接费用______元，术前检查费用______元，术中麻醉、手术费用______元，术后药物、复查费用______元，骨增量等附加手术费用______元；本费用仅为预估，若治疗中出现计划外情况，费用将根据实际调整，调整前医师会另行告知并征得患者同意。

二、种植修复冠治疗的基本原理与预期效果

种植修复是将人工种植体（通常为医用级纯钛或钛合金材料，具有良好的生物相容性）植入缺牙区域的牙槽骨内，待种植体与牙槽骨形成稳定的骨结合后（通常需要