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(普法宣传)《医疗机构病历管理规定》(全文)

为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规定。各级卫生健康行政部门应当将病历管理纳入医疗质量安全管控核心体系，指导辖区内各级各类医疗机构建立健全全流程病历管理制度，保障病历资料的真实性、完整性、安全性、可追溯性。本规定适用于各级各类依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构的病历管理活动，非医疗机构未经许可不得开展任何形式的病历保管、查阅、复制相关业务。

本规定所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，病历载体可以采用纸质、电子、医学影像胶片、病理实体切片等多种合法形式，其中电子病历应当严格符合《电子病历应用管理规范（试行）》的相关要求，通过可靠电子签名确认的电子病历与纸质手写签字病历具有同等的法定效力。实践中部分公众存在认知误区，认为只有手写的纸质诊疗单据才属于法定病历范畴，实际上患者接受诊疗全流程产生的所有与诊疗行为直接相关的记录资料，包括CT、核磁影像原片及原始数据、病理蜡块、病理染色切片、门诊缴费记录中的诊疗项目明细、医疗机构追溯系统留存的用药调配记录、分级护理记录、康复评估量表、健康教育告知记录等