护理文书电子病历规范化管理方案.docx

护理文书电子病历规范化管理方案

一、总则

1.1方案目标

为进一步规范护理电子病历书写、存储、调取、质控全流程管理，保障护理文书的客观性、准确性、完整性、时效性，规避医疗护理风险，维护医患双方合法权益，依据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》等法规文件，结合本院护理工作实际，制定本方案。本方案实施后需实现以下核心目标：

护理电子病历书写合格率≥98%（合格率判定标准：核心要素无遗漏、书写时限符合要求、内容与诊疗行为一致、无主观臆断内容）；

护理文书环节质控覆盖率100%，终末质控缺陷率≤1%；

电子病历