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护理文书书写标准化管理规范

一、总则

（一）目的

为进一步规范临床护理文书书写行为，强化护理质量安全管理，保障医疗护理安全，维护医患双方合法权益，适应《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《静脉用药集中调配质量管理规范》等法律法规及行业标准要求，结合临床护理实践，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构所有注册护士、实习护士、进修护士及护理管理人员，是护理文书书写、审核、存储、质量管理的统一准则。

（二）定义

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单、健康教育记录、出入院护理评估单、转科交接单等，是住院病历