化疗药物外周静脉输注知情同意书.docx

化疗药物外周静脉输注知情同意书

一、疾病与治疗方案说明

1.您目前的临床诊断为____，依据《中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性肿瘤诊疗指南2024版》《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》要求，您的病情符合系统化疗指征，化疗方案为____，预计疗程为____周期，每周期给药间隔为____天。该方案的客观缓解率为____%，疾病控制率为____%，3年无进展生存率可达____%，是当前针对您病情的一线推荐治疗方案。

2.给药途径评估：经责任护士、主治医师联合评估，您的上肢外周静脉内径为____mm，走行清晰、弹性良好，无静脉炎、血栓、硬化病史，无上肢手术、放疗史，本次化疗药物发疱性分级为__