冠桥修复知情同意书.docx

冠桥修复知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病历号：__________

联系电话：__________紧急联系人及电话：__________

修复类型：□单冠修复□固定桥修复□种植支持式冠/桥修复□其他：__________

修复材料选择：□镍铬合金烤瓷冠□钴铬合金烤瓷冠□纯钛烤瓷冠□金合金烤瓷冠

□镍铬合金全冠□钴铬合金全冠□纯钛全冠□金合金全冠

□氧化锆全瓷冠□氧化铝全瓷冠□铸瓷冠□其他：__________

牙位：_______________________________________________