冠脉造影+冠脉支架植入知情同意书.docx

冠脉造影+冠脉支架植入知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____民族：____

联系电话：________________住院号：________________

床号：________________籍贯：________________

地址：________________________________________

联系人姓名：________与患者关系：________________

联系人电话：________________

过敏史：□无□有，具体：________________

既往病史：□高血压□糖尿病□高脂血症