内固定取出术知情同意书.docx

内固定取出术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号：________

民族：________职业：________联系人姓名：________联系电话：________

联系地址：________________________诊断：________________________

手术部位：________________________拟行手术：内固定取出术

二、病情说明及手术方案告知

患者因________________（如：骨折愈合后、内固定相关不良反应等）入住我院，既往______年前/月前因_____________