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2026年上半年医院医疗文书抽查情况通报

2026年上半年全院医疗文书质量抽查工作严格依据《国家卫生健康委医疗文书书写基本规范（2023版）》《医疗机构病历管理规定（2024修订）》《XX省医保结算文书校验管理细则（2025）》《我院医疗质量安全核心制度落地执行考评标准》相关要求，由质管办牵头，联合医务部、病案室、护理部、感控科、信息中心及27名覆盖内科、外科、医技、门急诊亚专业的资深质控专家开展全流程核查，现将本次抽查全维度情况通报如下：

一、本次医疗文书抽查工作基本实施情况

本次抽查覆盖的文书产出时段为2026年1月1日至2026年6月30日，全院同期累计出院病案37942份、门急诊接诊112.76万人次、开具各类处方98.32万张。本次抽查采用“系统随机分层抽取+高风险病例全量兜底”的抽样模式，规则设置为：按各临床科室出院病案占比3%的基础比例随机抽取常规病例，对死亡病例、三四级手术病例、急危重症抢救病例、医疗纠纷预警病例、年度医保结算金额超过2万元的大额病例实现100%强制纳入抽查范围，最终共覆盖全院32个临床科室、11个医技科室、8个门急诊单元，累计抽取各类医疗文书3417份/张，其中住院病案1429份，占上半年出院病案总量的3.77%，涵盖内科系统572份、外科系统518份、妇产儿专科187份、介入/操作类特殊病例152份；门急诊纸质+电子病历1126份，占上半年门急诊