口腔拔牙手术知情同意书.docx

口腔拔牙手术知情同意书

门诊/住院号：________________________

患者姓名：________性别：□男□女年龄：______联系电话：_______________

住址：_______________________________________________________________________

紧急联系人：________与患者关系：________联系电话：_______________

牙齿拔除位点：□恒牙□乳牙□阻生齿□多生牙□残根/残冠□其他：______牙位：______

诊断：_______________