内科胸腔镜手术知情同意书.docx

内科胸腔镜手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____民族：____住院号：________

联系电话：________________住址：________________________________

联系人姓名：________与患者关系：________联系人电话：________________

术前诊断：________________________________________________________

拟实施手术：内科胸腔镜检查及治疗术手术部位：□左侧胸腔□右侧胸腔□双侧胸腔

拟实施麻醉方式：□局部浸润麻醉