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脊柱MRI影像诊断报告书写指南（完整版）

第一章总则

一、编制依据与适用场景

本指南严格参照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医学影像诊断中心基本标准和管理规范（2022年版）》《磁共振成像质量控制与质量保证规范》WS76-2020、《放射诊断报告书写规范（国家卫生健康委2021版）》、中国医师协会放射医师分会《脊柱疾病MRI诊断指南2023版》编制，适用于全国各级各类医疗机构放射科、影像诊断中心所有从事脊柱MRI影像诊断的执业医师、执业助理医师、规培医师书写正式诊断报告使用。

本指南覆盖颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎全段脊柱的常规平扫、增强扫描、磁共振脊髓造影、脊柱功能位扫描全场景报告书写要求，所有条款均匹配临床实际诊疗需求，无模糊表述，所有参数、时限、表述要求均可直接落地执行。

1.本指南所有内容均符合现行放射诊疗管理相关法规要求，未超出临床常规诊疗操作范畴，所有涉及疾病诊断的表述均与现行临床路径、诊疗规范保持一致。

2.本指南不限制医师临床经验性补充表述，所有模板内容均为最低必填要求，医师可根据实际病例特殊情况增加补充描述内容，不得删减必填项。

二、报告书写基本通用要求

脊柱MRI影像诊断报告作为具有法律效力的医疗文书，所有内容必须客观、真实、准确、完整、规范，不得出现涂改、模糊、前后矛盾的表述。报告全文需使用国家规范简体中文，除通用医学缩写外不得使用非通用英文缩