冠脉造影知情同意书模板.docx

冠脉造影知情同意书模板

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________床号：__________

科室：__________身份证号：__________联系地址：__________

临床诊断：________________________________________________________________

过敏史：□无□药物过敏：__________□碘对比剂过敏□食物过敏：__________□其他：__________

基础疾病史：□无□高血压□糖尿病□高