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口腔放射设备使用患者登记表范本.docx

口腔放射设备使用患者登记表范本.docx

    口腔放射设备使用患者登记表范本

    档案编号：□□□□-□□□□□□（前4位为年度编码，后6位为流水号）

    登记日期：____年____月____日登记时间：____:____放射检查申请医师：____________

    一、患者基础信息

    类别

    项目

    填写内容

    身份信息

    姓名

    ________________________性别：□男□女□其他年龄：____岁（月龄：____个月）

    身份信息

    身份证件类型

    □居民身份证□港澳台居民居住证□护照□出生医学证明□其他________证件号码：________________________

    身份信息

    医保/公费医疗编号

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