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医疗不良事件调查计划书

一、调查背景与目的

本次调查针对2024年3月12日XX大学附属第一医院普外科一病区发生的1例68岁胃癌根治术后住院患者经口气管插管非计划性拔管后呼吸心跳骤停经抢救无效死亡的Ⅰ级医疗不良事件开展，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《国家医疗安全不良事件报告与处理规范（2022版）》及医院内部管理要求，启动本次全流程根因调查，特制定本计划书。

本次调查核心目标为：第一，完整还原事件发生全流程，准确定位各时间节点的人员操作、制度落实、设备运行状态，明确事件发生的真实经过，为事件后续处理、医患沟通提供客观事实依据；第二，运用科学方法排查事件发生的近端原因与根本原因，覆盖个人操作、流程规范、系统管理、资源配置全层面，避免仅归因于个人失误的片面性结论；第三，制定可落地可验证的纠正预防措施，彻底消除同类事件的诱发隐患，提升全院术后带管患者的安全管理水平；第四，梳理医院现有医疗不良事件预警防控体系的漏洞，完善主动报告与风险防控机制，降低全院医疗不良事件发生率。

二、调查依据

1.国家级法规规范：《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、国家卫生健康委《医疗质量安全不良事件报告管理办法》、《国家医疗安全不良事件报告与处理规范（2022版）》、《护理分级标准》（WS/T431-2023）、《成人经口气管插管护理实践指南》（2021版）；

2.医院内部制度：XX大学附属第