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医疗查对制度规范

一、核心基本原则

（一）所有医疗护理操作，必须严格落实查对制度，做到“操作必有查对、查对必有记录”，任何环节不得省略查对流程。

（二）患者身份识别必须严格执行“双标识”制度，核心识别信息为姓名+住院号（门诊号/急诊专属编号），住院患者必须按规范佩戴防水耐磨标识腕带，腕带信息需包含姓名、性别、年龄、住院号、科室、诊断，清晰可追溯，禁止仅以床号、房间号作为身份识别依据。

（三）对于无法自主陈述身份的患者（包括昏迷、镇静状态、婴幼儿、精神疾病患者、语言沟通障碍患者），需通过核对腕带信息、询问陪同医护/家属、核对病历信息三方确认，落实双人复核后方可开展操作；无名氏患者由接诊科室赋予专属编号，将编号标注于腕带及所有医疗文书，所有操作查对编号及标识信息，确保身份识别准确。

（四）对任何有疑问的医嘱、药品、标本、操作指令，医务人员必须立即查对确认，不得心存侥幸执行操作，不得擅自更改医疗指令，查对确认无误后方可执行。

（五）查对落实“谁执行、谁查对，谁复核、谁签名”，所有查对流程必须留下可追溯记录，查对记录留存时间符合医疗文书管理规范要求，电子查对记录需永久保留，手工查对记录留存不少于3年。

二、医嘱查对规范

（一）医嘱开立查对

医师为患者开立医嘱前，必须先核对患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、临床诊断，确认诊疗对象无误后方可开立医嘱。医嘱内容必须完整规范，开立后由