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有坠床的危险的护理诊断及护理措施

一、护理诊断

目前NANDA国际护理实践分类（2021-2023版）中对应的正式诊断为「有坠落的危险（RiskforFalls）」，坠床是坠落事件中占比最高的不良事件类型，特指卧床患者在卧床休息、体位变换、转运交接过程中，身体意外脱离病床坠落到低于床平面区域的事件，临床针对卧床住院患者常明确提出「有坠床的危险」这一专科护理诊断，核心定义为：卧床患者存在发生意外坠床，导致软组织损伤、骨折、颅内出血甚至死亡的高风险状态。

1.诊断依据

（1）主观依据：患者自诉体位改变时出现头晕、视物旋转、肢体麻木无力，无法维持身体平衡；既往1年内有坠床/跌倒史；存在夜间起夜频繁、活动时心慌乏力等不适。

（2）客观依据：①意识状态异常：嗜睡、谵妄、躁动、痴呆、意识模糊；②活动能力异常：偏瘫、截瘫、肢体肌力≤3级、平衡功能减退、步态不稳；③生命体征异常：体位改变时收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，符合体位性低血压诊断；④感官功能异常：双眼裸视力≤0.3，存在听力减退无法对呼叫做出及时反应；⑤辅助检查提示存在骨关节病变、颅脑病变、心血管病变等增加坠床风险的基础疾病。

2.相关危险因素（相关因素）

据《中国住院患者跌倒预防临床实践指南（2023版）》公布的国内多中心研究数据，我国住院患者护理不良事件中，坠床事件占比15.2%~21.7%，住院卧床患者