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医疗保障基金结算清单填写规范解读”心得体会

参加国家医保局2024年组织的《医疗保障基金结算清单填写规范》专题解读培训后，结合我所在三级甲等综合医院近3年医保结算管理、病案质控工作实践，对这份规范的核心价值、实践痛点和改进方向有了更为系统深刻的认识。作为DRG/DIP支付方式改革下医保基金结算和分组付费的核心法定依据，结算清单填写质量直接关系到医保基金拨付准确性、医院运行效益和医保基金监管成效，绝非简单的病案文书填写工作，而是涉及医疗质量、医院管理、基金安全的核心基础性工作。

一、对结算清单核心定位的再认识

2020年国家医保局印发《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》，2022年结合全国DRG/DIP改革推进实际，对17项核心字段的填写要求做了修订完善。截至2024年6月，全国31个省（区、市）及新疆生产建设兵团共391个统筹地区已全面开展DRG/DIP支付方式改革，覆盖所有符合条件的定点医疗机构，改革后医保基金从传统按项目付费转向按病种分组付费，分组的唯一核心数据源就是医疗保障基金结算清单，其核心地位较改革前发生了本质变化。改革前，医保结算仅需要出院记录、费用清单等基础材料，诊断和操作填写仅作为报销参考，填写错误对基金拨付影响极小；改革后，结算清单的主要诊断、主要手术操作、其他诊断合并症等核心信息直接决定病例入组，一个编码的错误就可能导致整组付费结果偏差，甚至触发医保监管预警