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心衰护理查房

一、病例汇报

（一）基本信息

患者，男性，72岁，身高172cm，干体重68kg，因“反复活动后胸闷气促8年，加重伴双下肢水肿3天”于2024年3月12日14:30由急诊平车推入病房。入院诊断：慢性心力衰竭急性失代偿（NYHA心功能Ⅳ级）、扩张型心肌病、2型糖尿病、高血压病3级（很高危）、慢性肾功能不全（CKD3期）。既往史：高血压病史22年，最高血压185/110mmHg，平素口服缬沙坦80mgqd，血压控制在140-155/85-95mmHg；2型糖尿病16年，皮下注射门冬胰岛素三餐前6U、德谷胰岛素睡前12U，空腹血糖波动在7.2-9.5mmol/L；8年前确诊扩张型心肌病，规律服用呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd，近1年反复因心衰住院3次；否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸30次/分，血压162/97mmHg，指脉氧饱和度91%（未吸氧），体重72kg（较干体重增加4kg）。

2.症状体征：端坐呼吸，稍活动即感喘憋，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳少量白色泡沫样痰，无发热、胸痛、咯血；双下肢中度凹陷性水肿，对称分布，皮温正常；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；双肺底可闻及广泛