脑萎缩病历书写模板
门诊/住院病历首页
项目
内容
姓名
性别
□男□女
年龄
岁
民族
婚姻状况
□未婚□已婚□离异□丧偶
出生地
省市区/县
职业
□公务员□企事业单位职员□农民□工人□自由职业□离退休□无业□其他
身份证号
联系电话
住址
省市区/县路小区/村
紧急联系人
与患者关系:联系电话:
入院时间
年月日时分
病史陈述者
与患者关系:可靠程度:□可靠□
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