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肉毒素眉间纹除皱注射知情同意书

一、医疗行为告知说明

1.本同意书所指医疗行为为A型肉毒毒素注射眉间纹除皱术，属于医疗美容侵入性操作范畴，必须由具备《医师资格证书》《医师执业证书》且美容相关执业范围注册、经过肉毒素注射专项技术培训并考核合格的医师实施，操作场所需为取得《医疗机构执业许可证》的正规医疗美容机构或综合医院医疗美容科/皮肤科。

2.您接受的注射用A型肉毒毒素均为国家药品监督管理局批准上市的合规产品，目前国内获批的产品包括：保妥适（Botox，美国艾尔建公司，进口药品注册证号、衡力（兰州生物制品研究所有限责任公司，国药准字、吉适（Dysport，英国Ipsen公司，进口药品注册证号、乐提葆（Letybo，韩国Hugel公司，进口药品注册证号，所有产品均全程冷链运输、2-8℃恒温储存，您有权在注射前核验药品外包装、批准文号、有效期及药品溯源码，确认未开封、未过期且来源合法。

3.本机构已就该操作的原理、效果、风险、注意事项等内容向您履行充分告知义务，您有权在签署本同意书前就任何疑问向医师提出，医师需予以明确解答；您享有操作的自主决定权，可在操作前任何阶段拒绝实施该操作，无需承担任何违约责任。

二、眉间纹相关医学知识说明

1.眉间纹俗称“川字纹”，是面部老化的典型表现之一，根据形成机制可分为