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心肌梗死病情告知书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________

联系家属姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________告知时间：____年__月__日__时__分

告知医师：__________医师执业证书编号：__________

一、当前诊断及诊断依据

（一）确诊诊断

1.急性ST段抬高型心肌梗死/急性非ST段抬高型心肌梗死：梗死相关血管为____________________，梗死部位为______（前壁/下壁/后壁/右室/广泛前壁），Killip心功能分级____级（Ⅰ级：无心力衰竭征象；Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺部啰音50%肺野；Ⅲ级：重度心力衰竭，肺水肿，肺部啰音50%肺野；Ⅳ级：心源性休克）。

2.伴随基础疾病：□高血压□2型糖尿病□高脂血症□慢性肾功能不全□慢性阻塞性肺疾病□其他__________。

（二）诊断依据

1.临床症状：患者于____年__月__日__时__分出现______（胸痛/胸闷/压榨感/左肩放射痛/上腹痛/牙痛/晕厥/恶心呕吐）症状，持续时间超过30分钟，含服硝酸甘油______（有效/无效/未使用），症状发作诱因包括______（劳累/情绪激动/饱食/寒