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心理辅导知情同意书

甲方（服务提供方）：________________________

机构名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

资质备案编号：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

辅导师姓名：________________________

资格证书编号：________________________

执业年限：______年

乙方（服务接受方/监护人）：________________________

若乙方为未成年人/限制民事行为能力人/无民事行为能力人，需填写监护人信息：

监护人姓名：________________________

与服务接受方关系：________________________

身份证号：________________________

联系电话：________________________

服务接受方姓名：________________________

性别：______

年龄：______

身份证号：________________________

联系地址：________________________

紧急联系人：__