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心血管内科疑难病例讨论记录范文

一、病例汇报（汇报医师：心内科住院医师张某）

1.基本情况：患者男性，58岁，因「间断胸闷胸痛6个月，加重伴阵发性呼吸困难10天」于2024年3月12日入院。患者6个月前劳累后出现胸骨后闷痛，范围约手掌大小，休息5-8分钟可自行缓解，偶发作，每月1-2次，未规律诊治。10天前受凉后上述症状加重，轻微活动（快走、爬3层楼梯）即可诱发，胸痛持续时间延长至15-25分钟，伴出汗、乏力，夜间不能平卧，端坐呼吸后可缓解，每日发作2-3次，为进一步诊治入院。

2.既往史：高血压病史12年，最高血压185/105mmHg，平素间断服用硝苯地平片，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg；2型糖尿病病史8年，服用二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖；吸烟史30年，20支/日，饮酒史30年，半斤白酒/日；否认家族性遗传性疾病、冠心病、脑血管病病史。

3.体格检查：体温36.7℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压168/96mmHg，体重指数28.3kg/m2，端坐位，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，双肺底可闻及细小湿性啰音，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导，A2P2，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

4.辅助检查：

（1）实验室检查：

血常规：白细胞计数7.8×10