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医疗文书书写规范示例

本规范适用于各级各类医疗机构注册执业医师、执业助理医师、实习医师、进修医师、护理人员、医技人员及医疗行政管理相关人员，涵盖门（急）诊病历、住院病历、护理文书、医技检查报告、知情同意书、医疗管理记录六大类医疗文书的全流程书写、修订、归档管理要求，所有人员必须严格遵照执行。

一、核心书写基本原则

（一）客观真实性原则

所有医疗文书记录必须完全基于患者实际就诊过程中的客观体征、主诉、辅助检查结果、诊疗操作实施过程，严禁虚构、篡改、倒签、无依据补签（符合规定的抢救后补记情形除外）。所有量化指标必须采用法定计量单位，数值记录精准度符合临床要求：体温精确到0.1℃，脉搏、呼吸频率精确到1次/分钟，血压精确到1mmHg，血氧饱和度精确到1%，体重精确到0.1kg，出入液量精确到1ml，病灶大小、病理组织尺寸精确到0.1cm。所有时间记录统一采用24小时制，精确到分钟，格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”，例如2024-05-1214:35，严禁使用“下午2点多”“昨日”“近日”等模糊表述。外院诊疗记录需明确标注就诊机构全称、检查/治疗时间、项目名称、具体结果，不得笼统表述为“外院检查未见异常”“外院治疗效果不佳”。

（二）时效性原则

各类医疗文书必须在规定时限内完成，超期未完成视为不合格病历：

1.门（急）诊病历：初诊病历接诊结束后即时完成，急诊病历就诊结束后5分钟