急性胆囊炎首次病程记录模板.docx

急性胆囊炎首次病程记录模板

入院时间：XXXX年XX月XX日XX:XX

记录时间：XXXX年XX月XX日XX:XX

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁床号：XX住院号：XXXXXX

主诉：右上腹持续性疼痛伴发热恶心XX小时/天。

一、病例特点

1.发病特点及病史：患者为XX岁XX性，（高发人群补充：中年女性，肥胖体型，既往多产史，符合急性结石性胆囊炎流行病学特征），本次因XX（诱因：进食油腻食物/饱餐后/饮酒后）突发右上腹疼痛XX小时入院，疼痛呈持续性胀痛，阵发性绞痛加重，疼痛向右肩背部及右肩胛下角放射，伴随恶心，呕吐XX次，呕吐物为胃内容物，无呕血咖啡样物，伴随发热，自测体温