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目录外药品使用知情同意书

患者基本信息

*姓名：_________________________

*性别：_________________________

*年龄：_________________________

*住院号/门诊号：_________________________

*联系方式：_________________________

*诊断：_________________________

引言

尊敬的患者/家属：

您目前所患疾病为【具体诊断】，根据您的病情需要及我们的临床判断，常规治疗方案中推荐或考虑使用一种/一类不在当前国家/地区基本医疗保险药品目录或医院常规采购目录内的药品（以下简称“目录外药品”）。

为了确保您充分了解使用该目录外药品的相关情况，保障您的知情选择权，我们特向您进行详细说明。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们提出，我们将尽力解答。

拟使用的目录外药品信息

*药品通用名称：_________________________

*药品商品名称（如适用）：_________________________

*药品规格：_________________________

*生产厂家：_________________________

*用法用量：_____________