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咽痛病历范文

姓名：张某某

性别：男

年龄：32岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

出生地：XX省XX市

职业：软件工程师

入院日期：2023年10月24日10:00

记录日期：2023年10月24日11:30

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

咽痛伴发热3天，加重伴吞咽困难1天。

现病史

患者于入院前3天（10月21日）无明显诱因下出现咽部疼痛，初起疼痛性质为烧灼样痛，位于左侧咽部，疼痛程度呈持续性，尚可忍受，无放射性耳痛。当时伴有发热，自测体温最高达38.2℃，无畏寒、寒战，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。患者自行口服“清开灵颗粒”及“布洛芬混悬液”治疗，服药后体温可暂时下降至正常范围，咽痛略有缓解，但药效过后症状反复。

入院前1天（10月23日）夜间，患者自觉咽痛症状明显加重，呈剧烈疼痛，并向左侧耳部及颞部放射，出现吞咽困难，进干食需用水送服，言语含糊不清，似口中含物。再次出现发热，自测体温最高达39.5℃，伴有全身乏力、肌肉酸痛、食欲不振，睡眠差，无声音嘶哑，无呼吸不畅，无张口受限。今日晨起，患者发现痰中带少量血丝，遂至我院门诊就诊。门诊查体见咽部黏膜急性充血，左侧扁桃体充血肿大，可见黄白色脓性分泌物附着。为求进一步系统诊治，门诊拟“急性化脓性扁桃体炎”收住入院。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，近两日未进食固体食物，仅进少量流质饮食，睡眠因疼痛及发热