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药物流产知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____体重：____kg身高：____cm体重指数（BMI）：____

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________

末次月经日期：________年____月____日平素月经周期：____天经期：____天月经量：□少□中□多有无痛经：□无□有

停经后检查：尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）：□阳性□阴性；血hCG：____mIU/mL；阴道超声检查：子宫位置：□前位□后位□中位，宫腔内可见孕囊，孕囊大小：____mm×____mm×____mm，孕囊位置：□宫腔近宫底□宫腔中部□宫腔下段近宫颈内口，是否可见卵黄囊：□是□否，是否可见胚芽及原始心管搏动：□是□否，胚芽长度：____mm；超声确认停经天数：____天，临床诊断为：宫内早孕，妊娠____周，符合药物流产适应证。

既往病史：□高血压病程____年，控制情况：□良好□不佳，用药：________；□糖尿病病程____年，控制情况：□良好□不佳，用药：________；□心脏病□肝肾疾病□血液系统疾病□血栓性疾病□哮喘□青光眼□