心理治疗病历模板.docxVIP

心理治疗病历模板

一、基本信息栏

项目

内容

备注

病历编号

PT-YYYY-MMDD-XXX

编号规则：PT（心理治疗缩写）+建档年月日+3位当日流水号

姓名

与身份证件一致

性别

□男□女□非二元性别□其他____

按来访者自我认同填写

年龄

岁

精确到周岁，未成年人需精确到月

民族

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶□同居□其他____

文化程度

□小学及以下□初中□高中/中专□专科□本科□硕士及以上

职业

需标注具体岗位，如“互联网公司产品经理”“公立小学三年级学生”

工作单位/就读学校

未成年人需填写监护人工作单位

户籍地址

与户口簿一致

现居住地址

精确到门牌号，便于应急联系

身份证号

联系电话

本人：____紧急联系人：____

紧急联系人需为直系亲属或法定监护人，标注与来访者关系

法定监护人信息（未成年人/无民事行为能力者必填）

姓名：____与来访者关系：____联系电话：____身份证号：____

医保情况

□职工医保□居民医保□商业保险□自费□其他____

标注商业保险是否覆盖心理治疗费用

建档日期

年月日

治疗师信息

姓名：____资质：□初级心理治疗师□中级心理治疗师□精神科医师（有心理治疗资质）□注册心理师□注册督导师执业证书编号：____

知情同意签署情况

□已签署心理治疗知情同意书□已签署保