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医疗文书书写规范

医疗文书是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，属于法定医学文件，是医疗行为合法性、诊疗过程规范性的核心佐证，是医疗纠纷举证、医保费用核销、医学科研教学、公共卫生事件溯源的核心依据，其书写质量直接关联医患双方合法权益、医疗机构执业信誉与医疗安全水平。本规范严格依据2010年原卫生部《病历书写基本规范》、2013年国家卫健委《医疗机构病历管理规定》、2017年《电子病历应用管理规范（试行）》、2022年《医师法》相关要求制定，所有医务人员需严格执行。

一、核心书写原则

所有医疗文书书写需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则，具体要求如下：

1.客观原则：所有记录内容必须基于实际发生的诊疗行为，严禁虚构、夸大、隐匿诊疗过程，未实施的操作、未询问的病史、未观察到的体征不得记录，患者主观表述需标注“患者主诉”“家属代述”等明确来源标识，避免将主观推断等同于客观事实，严禁为规避责任事后补加未发生的告知内容、诊疗措施记录。

2.真实原则：记录内容需与实际诊疗流程、医嘱执行情况、患者病情转归完全一致，严禁事后补改、伪造文书，出现书写错误时需按照规范修改，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹，电子文书的操作日志需留存全流程痕迹，不可删除或篡改。

3.准确原则：所有表述需语义明确、量化清晰，涉