社区老年人家庭医生签约服务协议书模板.pdfVIP

T/CGSSXXX—2026

附录B

（资料性附录）

社区老年人家庭医生签约服务协议书模板

社区老年人家庭医生签约服务协议书

甲方（服务提供方）：××社区卫生服务中心

家庭医生团队：×××（家庭医生）、×××（护士）、×××（公卫医师）

联系电话：×××××××××××

乙方（服务接受方）：

姓名：×××性别：×年龄：××岁身份证号：××××××××××××××××××

住址：××市××区××街道××社区××号楼××单元××室

联系电话：×××××××××××

照护者姓名：×××联系电话：×××××××××××

一、服务内容

1.基本服务包：按照本标准附录A.1提供基本公共卫生服务与基本医疗服务。

2.专项服务包：乙方选择以下专项服务包：□生理功能减退与衰弱、营养及吞咽障碍管理□认知

功能障碍与心理健康□行动能力受限、骨质疏松与