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医院门诊患者满意度调查表(精选)

本次门诊患者满意度调查采用匿名形式开展，所有填写内容仅用于医院门诊服务质量优化、流程再造及医务人员服务行为规范调整，不会与您的个人就诊信息、医保结算信息绑定，不会泄露任何个人隐私，填写时长约8-10分钟，请您根据本次就诊的真实感受如实填写，未经历的服务环节可选择“不涉及”选项。

一、基本信息采集（所有项目均为选填，仅用于满意度分层统计分析，不涉及个人身份识别）

序号

信息项

选项说明

1

本次就诊科室

□内科系统（呼吸内科/消化内科/心血管内科/神经内科/内分泌科/肾内科/风湿免疫科/血液内科/感染科）

□外科系统（普外科/骨科/神经外科/心胸外科/泌尿外科/肝胆外科/血管外科/烧伤整形科）

□妇产儿科系统（妇科/产科/儿科/新生儿科）

□医技科室（眼科/耳鼻喉科/口腔科/皮肤科/中医科/康复科/针灸科/理疗科）

□急诊医学科

□特需门诊

□多学科联合门诊（MDT）

□其他（请注明：________）

2

本次就诊日期

____年____月____日

3

本次就诊类型

□初诊□复诊□急诊门诊□普通门诊□专科专家门诊□特需门诊□多学科联合门诊

4

年龄分段

□18岁及以下□19-35岁□36-59岁□60-74岁□75岁及以上

5

支付方式

□职工医保□居民医保□新型农村合作医疗□商业保险□自费□异地医保□其他（请注明