病危通知知情确认书.docx

病危通知知情确认书

编号：【______】

医疗机构名称：___________________________

科室：___________________________

患者姓名：_________性别：□男□女年龄：____岁

身份证号：___________________________

病案号：_________床号：_________

入院时间：____年__月__日__时__分

病危诊断时间：____年__月__日__时__分

一、患者当前病情及病危诊断依据

（一）核心病危诊断

经科室多学科会诊评估，患者目前确诊疾病及病危原因如下：

1.首要病危诊断：____