经筋疗法治疗知情同意书.docx

经筋疗法治疗知情同意书

姓名：_______________

性别：□男□女

年龄：____岁

门诊/住院号：_______________

联系电话：_______________

住址：_________________________________

诊断：1.____________________2.____________________3.____________________

拟行治疗方案：□局部经筋手法松解□经筋点穴按压□经筋针刺（含毫针、刃针、圆利针）□经筋拔罐/走罐□经筋艾灸/热敏灸□经筋刮痧□其他：_______________