放射介入术前造影知情同意书.docx

放射介入术前造影知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：__________床号：____住院号：__________联系电话：__________

身份证号：__________________________住址：____________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

临床诊断：____________________________________拟行操作名称：□经血管介入造影检查□非血管介入造影检查

具体造影部位：_