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【医院感染管理自查报告】

一、引言

为进一步加强我院医院感染管理工作，切实保障医疗质量与患者安全，降低医院感染发生风险，根据国家相关法律法规及上级主管部门要求，我院感染管理科牵头，组织相关科室于近期开展了一次全面的医院感染管理自查工作。本次自查旨在系统梳理我院在院感管理各环节存在的问题与不足，明确改进方向，落实整改措施，持续提升我院院感管理水平。现将自查情况报告如下。

二、自查范围与方法

自查范围：本次自查覆盖全院各临床科室、医技科室、行政后勤部门，重点包括手术室、重症医学科（ICU）、新生儿科、检验科、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、血液透析中心等院感高风险部门。

自查方法：采用现场查看、查阅资料（规章制度、操作流程、监测记录、培训档案等）、现场提问、模拟操作考核及与科室人员访谈相结合的方式进行。严格对照国家及行业标准，力求全面、客观、准确地反映我院院感管理现状。

三、自查结果与发现

（一）组织管理与制度建设

1.组织架构：我院已建立院感管理委员会、科室院感管理小组两级管理体系，职责分工基本明确。但在实际运作中，部分科室院感管理小组活动记录不够规范，频次及内容的深度有待加强。

2.制度建设：已制定并下发了一系列院感管理核心制度及操作流程，如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等。但部分制度未能根据最新国家标准及时更新修订，个别新引入技术或开展新业务的科室，其相应的院