特殊检查知情协议书.docx

特殊检查知情协议书

协议编号：【】

签署地点：【】市【】区/县

签署日期：【】年【】月【】日

第一条协议主体信息

1.1医疗机构信息

名称：_________________________

执业许可证编号：_________________________

地址：_________________________

联系人：_________________________

联系电话：_________________________

1.2受检者信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：_________岁

身份证号/有效身份证件号码：________